Nota: Los beneficios que están disponibles para un empaste de amalgama se brindarán dentro del costo de los empastes metálicos, de porcelana y de resina compuesta para miembros mayores de 16 años (una vez cada 60 meses por cada diente) y/o reemplazo de empastes metálicos, de porcelana y de resina compuesta para miembros mayores de 16 años (una vez cada 60 meses por cada diente). El miembro paga todos los cargos que superen el monto permitido.