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Empastes de amalgama de plata (un empaste para cada superficie dental cada 12 meses).

Composite resin fillings on front teeth and, the amount allowed for amalgram fillings toward the cost of composite resins fillings on bicuspids and molars (one filling for each tooth surface each 12 months).

Empastes de resina compuesta en dientes frontales y el monto permitido para empastes de amalgama​​​​​​​ para el costo de los empastes de resina compuesta en premolares y molares (un empaste para cada superficie dental cada 12 meses).

Pin retention for fillings.

Perno para aumentar retención de empastes.

Space maintainers required due to premature loss of teeth for a member under age 19.

Se requieren espaciadores debido a la pérdida prematura de los dientes para miembros menores de 19 años.

Study models and casts used in planning treatment (once each 60 months).

Moldes y modelos de estudio para la planificación del tratamiento (uno cada 60 meses).

Medicare-covered drugs and supplies include: drugs administered by a Medicare covered provider; antigens; clotting factors for a member with hemophilia; erythropoietin; drugs for immunosuppressive therapy; injectable drugs for osteoporosis for homebound menopausal women; chemotherapy and anti-emetic drugs; and materials to test for presence of blood sugar.