Nota: Cuando los servicios de ambulancia cubiertos son proporcionados por un proveedor que no pertenece a la red, se aplican los costos compartidos de proveedores de Atrius Health Ecosystem.
Nota: Cuando los servicios cubiertos de una sala de emergencia son proporcionados en un hospital que no pertenece a la red, se aplican los costos compartidos de proveedores de Atrius Health Ecosystem.
Selladores que se aplican en superficies premolares y molares permanentes para miembros menores de 15 años (una aplicación cada 48 meses por cada superficie premolar o molar)