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Note: For emergency room services, the lowest member cost will apply whether or not the General Hospital is a Tier 1 preferred hospital.

Nota: En el caso de los servicios de sala de emergencia, se aplicará el costo más bajo para miembros, independientemente de que el hospital general sea o no un hospital preferido de Nivel 1.

Emergency dental treatment to relieve acute pain.

Tratamiento dental de emergencia para aliviar el dolor agudo.

Periodontal maintenance following active periodontal therapy (once each three months).

Control periodontal luego de un tratamiento periodontal (una vez cada tres meses).

Prescription birth control drugs and contraceptive methods (such as diaphragms). These benefits are provided for up to a 3-month supply for the first fill of the covered drug or other method and up to a 12-month supply for additional fills of the same prescription. (The 12-month supply may be issued all at once or over the course of the 12-month period.) The member's cost will be waived for generic birth control drugs and methods (or for a brand-name drug or method when a generic is not available or not medically appropriate) when it is obtained from a Participating Pharmacy.

Medicamentos anticonceptivos y métodos anticonceptivos recetados (como diafragmas). Estos beneficios se brindan para un suministro de hasta 3 meses para la primera reposición del medicamento cubierto u otro método y para un suministro de hasta 12 meses para reposiciones adicionales de la misma receta. (El suministro de 12 meses se puede emitir de una sola vez o durante el transcurso del período de 12 meses). Se eximirá al miembro del costo de los medicamentos y métodos anticonceptivos genéricos (o de un método o medicamento de marca cuando un genérico no está disponible o no es médicamente adecuado) cuando se obtenga en una farmacia participante.

Voluntary sterilization procedures. Note: As a women's preventive health service, all female members have the right to full coverage for sterilization procedures, provided the procedure is furnished for family planning reasons and it is performed as the primary surgical procedure. (These services are not covered by Medicare.) Any cost share amount for hospital services will still apply.

Procedimientos de esterilización voluntarios. Nota: Como servicio de salud preventivo para la mujer, todas las miembros tienen derecho a tener una cobertura completa para procedimientos de esterilización, siempre que el procedimiento sea provisto por motivos de planificación familiar y se realice como procedimiento quirúrgico principal. (Estos servicios no están cubiertos por Medicare). Se seguirá aplicando todo monto de costo compartido por servicios en hospitales.