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Note: Routine tests and newborn hearing screening tests do not count toward the benefit limit.

Importante: Las pruebas de rutina y los exámenes de diagnóstico de la audición para recién nacidos no cuentan para el límite de beneficios.

Nicotine gum or nicotine patches whether or not a prescription is required. These benefits are limited to a 90-day supply for each member in each calendar year.

Chicles o parches de nicotina ya sea que se requiera o no una receta médica. Estos beneficios se limitan a un suministro para 90 días para cada miembro en cada año calendario.

One pair of therapeutic shoes each calendar year for a member with severe diabetic foot disease, including fitting and inserts.

Un par de zapatos terapéuticos por año calendario para un miembro con enfermedad de pie diabético grave, incluye pruebas y plantillas.

Wigs for up to $500 each calendar year when hair loss is due to: chemotherapy; radiation therapy; and treatment of cancer or leukemia.

Pelucas por hasta $500 por año calendario cuando la pérdida de cabello es consecuencia de tratamientos de quimioterapia, radiación y el tratamiento del cáncer o leucemia.

Note: These benefits for human organ and stem cell transplants are limited to in-network benefits.

Nota: Estos beneficios para trasplantes de células madre y órganos humanos están limitados a los beneficios dentro de la red.