Dentaduras postizas parciales temporales para reemplazar cualquiera de los seis dientes frontales superiores o inferiores (solo si se colocan inmediatamente después de la pérdida de los dientes).
Composite resin fillings (one filling per tooth surface in 24 months). For primary, back teeth, payment for a composite filling will not be more than the allowed amount for an amalgam filling.
Empastes de resina compuesta (un empaste por superficie dental en 24 meses). Para dientes de leche traseros, el pago de un empaste compuesto no deberá superar el monto autorizado para un empaste de amalgama.
Reemplazo de dentaduras postizas (solo cuando se colocan al menos 60 meses después de la colocación inicial y el dispositivo actual no puede aprovecharse).