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Nota: Estos beneficios de cirugía oral también incluye la extracción de siete o más dientes, incluidas las muelas de juicio (independientemente de la cantidad de dientes y afección dental).

Note: The deductible does not apply to preventive health services which includes nutrition counseling services.

Nota: El deducible no se aplica a los servicios de salud preventiva, que incluyen los servicios de asesoramiento nutricional.​​​​​​​

Refer to the plan's drug formulary for a list of covered drugs.

Consulte la lista de medicamentos autorizados del plan para ver todos los medicamentos cubiertos.

Routine medical (or GYN) exams. This includes: history and risk assessment; chest x-ray; EKG, urinalysis; basic and comprehensive metabolic panel; complete blood count; fecal occult blood test; prostate-specific antigen blood test; chlamydial infection test; and fasting lipoprotein profile.

Exámenes médicos (o ginecológico) de rutina. Esto incluye: historial y evaluación de riesgos; radiografía de tórax; electrocardiograma; análisis de orina; panel metabólico básico y completo; hemograma completo; análisis de sangre oculta en la materia fecal; prueba de PSA (antígeno prostático específico) en sangre; prueba de infección por clamidia; y perfil de lipoproteínas en ayunas.

These treatments will be counted as part of the inpatient day limit as follows: one acute residential treatment day will count as one day of the inpatient day limit; two partial hospital treatment days will count as one day of the inpatient day limit; and two intensive outpatient treatment days will count as one day of the inpatient day limit.

Estos tratamientos se contabilizarán como parte del límite de días de hospitalización de la siguiente manera: un día de tratamiento residencial de atención de casos agudos contará como un día del límite de días de hospitalización; dos días de tratamiento parcial en hospital contarán como un día del límite de días de hospitalización; y dos días de tratamiento ambulatorio intensivo contarán como un día del límite de días de hospitalización.

Inpatient admissions in a covered hospital. This includes mental health care services that require a hospital stay. (Private room charges are not covered unless the room is medically necessary for the member's condition.)