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Cirugía ocular refractaria hasta un límite del beneficio de $2,000 por miembro (el límite del beneficio incluye cirugía ambulatoria y para pacientes hospitalizados). Este tipo de cirugía incluye queratotomía radial.

Refractive eye surgery for up to a benefit limit of $2,000 for each member (benefit limit includes inpatient or outpatient surgery). This type of surgery includes radial keratotomy.

Empastes de amalgama de plata (un empaste para cada superficie dental cada 12 meses).

Composite resin fillings on front teeth and, the amount allowed for amalgram fillings toward the cost of composite resins fillings on bicuspids and molars (one filling for each tooth surface each 12 months).

Empastes de resina compuesta en dientes frontales y el monto permitido para empastes de amalgama​​​​​​​ para el costo de los empastes de resina compuesta en premolares y molares (un empaste para cada superficie dental cada 12 meses).

Pin retention for fillings.

Perno para aumentar retención de empastes.

Space maintainers required due to premature loss of teeth for a member under age 19.

Se requieren espaciadores debido a la pérdida prematura de los dientes para miembros menores de 19 años.

Study models and casts used in planning treatment (once each 60 months).