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Sealants applied to permanent premolar and molar surfaces for members under age 16 (one application each 48 months for each premolar or molar surface).

Selladores que se aplican en superficies premolares y molares permanentes para miembros menores de 16 años (una aplicación cada 48 meses por cada superficie premolar o molar).

Full mouth debridement to enable comprehensive evaluation and diagnosis (once each 36 months per tooth).

Desbridamiento bucal completo para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales (una vez cada 36 meses por diente).

Indirect resin-based composite crown (once per permanent tooth every 60 months).

Corona indirecta de composite a base de resina (una vez por diente permanente cada 60 meses).

Therapeutic pulpotomy on primary or permanent teeth.

Terapia pulpar en dientes primarios o permanentes.

Note: To determine the copay amount, visits to Partners Preferred Network providers combined with visits to other in network covered providers for these covered services will count toward the first 15 visits per calendar year.

Nota: Para determinar el monto del copago, las consultas a proveedores preferidos de la red asociados combinadas con consultas a otros proveedores cubiertos en la red para estos servicios cubiertos contarán para las primeras 15 consultas por año calendario.